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Mai 2010

Harburgerstr. 13
95444 Bayreuth

"Tag & Nacht für Sie im Einsatz"

.: Assekuranz-Service Center - Vermittler Registrierung
Hinweis
Eine Registrierung ist nur notwendig wenn Sie noch keine ASC Vermittlernummer haben.

Um sich zu registrieren füllen Sie bitte die Felder dieses Formulars möglichst vollständig aus und drücken Sie dann auf den Knopf 'Eintragen'.
Die Zugangsdaten zum internen Bereich erhalten Sie umgehend per E-Mail, wenn alle erforderlichen Unterlagen wie IHK-Registrierungsnummer sowie AVAD und Vereinbarung zur Auftragsdatenverarbeitung vorliegen.

Für die Zusammenarbeit mit Ihnen benötigen wir folgende Unterlagen:
  1. AVAD-Erklärung (Versicherungsmakler) 
    AVAD-Erklärung (Versicherungsvermittler)
  2. Vereinbarung zur Auftragsdatenverarbeitung
  3. Fragebogen Vermittler-Anmeldung (nur für Versicherungsvertreter/Mehrfachagenten)
Alle Felder die mit einem (*) gekennzeichnet sind, werden für eine erfolgreiche Registrierung benötigt und müssen ausgefüllt werden.
 
Vermittler
Unternehmen *
Firmierung
Vermittlerstatus *
Geschäftsführer / Inhaber *
Handelsregisternr.
IHK RegNr *
 
Adresse
PLZ *   Ort *  
Strasse *  Hausnr. *
Postfach 
PLZ   Ort  
Postfach
 
Telefon * /
Telefax * /
EMail *
Website
 
Courtage EMail *
Police EMail *
Policenversand an
 
Steuerliche Angaben zur Courtagezahlung
Steuernummer *
Finanzamt *
 
Bankverbindung für Courtagezahlungen
Kreditinstitut
Bankleitzahl * 
Kontonummer * 
Kontoinhaber *
 
Ansprechpartner
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Titel
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Funktion
 
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Telefax /
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